基于指南/共識推薦：人血白蛋白在心臟手術中的臨床應用

2024/2/28 瀏覽次數： 點擊：5791

心外科患者臨床特征復雜，往往合并心力衰竭及功能異常，加之體外心肺循環等醫療操作帶來的一系列問題，使得圍手術期液體管理具有不同于其他手術類型患者的復雜性與特殊性^[^1]。晶體液導致的液體過負荷已被證實為影響外科手術患者發病率和病死率的獨立危險因素^[2^]。

合理、有效的液體管理可提高手術成功率，實現長期生存獲益的治療目標。人血白蛋白以其獨特的臨床優勢，在心外科的液體治療中起到舉足輕重的作用^[^1]。

人血白蛋白在心外手術中有何影響？

又該如何在心外手術圍手術期使用？

人血白蛋白在心外手術圍術期具有重要作用

人血白蛋白在心外科圍手術期綜合管理中具有舉足輕重的地位，主要用于蛋白體外心肺循環泵預充液、液體復蘇治療以及糾正圍手術患者的低白血癥^[^1]。

血清白蛋白水平對心臟手術預后有較大影響。有研究證實，接受冠狀動脈旁路移植術（CABG）后發生低白蛋白血癥的患者擁有更高的院內死亡率、膿毒癥發生率，以及更高的與出血有關的并發癥和重癥監護室（ICU）停留率。

研究納入了2818名患者，術前患者血清白蛋白水平正常，營養狀況正常，根據其術后血清白蛋白水平的不同分為白蛋白水平正常組（≥35 g/L），輕度低白蛋白血癥組（30-34.9 g/L），中度低白蛋白血癥組（25-29.9 g/L）和嚴重低白蛋白血癥組（＜25 g/L），評估患者結局，包括院內死亡率、術后并發癥和長期生存。

結果顯示，心臟術后較高血清白蛋白水平與減少住院時間有關（OR：0.84; 95%CI:0.82-0.87; P＜0.001），血清白蛋白較低的亞組患者長期生存率差（5年死亡率：正常亞組94.3%，輕度87.4%，中度83.1%，重度72.4%，P＜0.001）。

研究結論認為心臟術后低白蛋白血癥發生率較高，即使在長期的情況下，低白蛋白血癥的程度也可能與最差的預后相關^[3^]。

基于指南/共識推薦：

人血白蛋白在心臟手術中的應用

一、許多指南/共識均推薦在心臟手術中使用人血白蛋白治療

2017 《歐洲心胸外科協會（EACTS）/歐洲兒科心臟病學協會（AEPC）指南》：室間隔完整的大動脈轉位患者的管理

體液超負荷會對術后的初始病程產生深遠的影響，因此，對液體的進出進行系統的跟進非常重要。該指南認為，室間隔完整的患者大動脈轉位術后出現因低血容量引起的低血壓可以用推注 5-10 ml/kg 的5％白蛋白、生理鹽水或新鮮冷凍血漿來治療^[4^]。

2017 《國際急性透析質量創議組織（ADQI）第20屆國際會議共識》：心臟和血管手術相關性急性腎損傷

該共識認為在心臟手術術前通過補充外源性白蛋白來糾正低白蛋白血癥（水平<4 g/dL）在非體外循環心臟手術中具有腎臟保護作用。對于心外術中出現低蛋白血癥的患者，同樣可給予白蛋白，用于預防術后出現急性腎損傷^[5^]。

2016 德國《血液成分和血漿衍生物治療的跨部門指南》

該指南推薦人血白蛋白溶液（5％）可用于心臟手術和心肺轉流術泵啟動中，以糾正血容量不足及穩定血流動力學。

該指南同時認為在使用人血白蛋白（4%-5%）進行體外循環泵注時顯示了明顯的益處（血小板下降減少，失血減少，一項研究報告死亡率較低），而最近的一項meta分析提示，相較于人血白蛋白，采用羥乙基淀粉制劑合成膠體溶液治療的患者失血更多，再手術和輸血率均有提高^[6^]。

二、指南對于人血白蛋白在心臟手術中使用劑量選擇也有所推薦

2017 《斯坦福大學醫療健康中心靜脈輸注白蛋白指南》

該指南認為在心臟移植術后，輸注人血白蛋白可能對治療白蛋白≤3 gm/dL的患者的全身水腫有效。

該指南對于白蛋白使用的劑量建議如下：

①. 25％白蛋白 25 gm IV BID x2劑（或12.5 gm IV q6h x4劑）可與利尿劑聯合使用；

②.監測尿量和容量狀態，需每日評估。如成功實現利尿，可調整白蛋白用量，直至血清白蛋白> 3 gm / dL，但必須每日評估調整^[7^]。

2010 《美國大學聯合會白蛋白使用指南》、《心胸外科手術擴容白蛋白使用指南》

上述兩個指南認為行心肺轉流術的患者的血管內膠體滲透壓顯著降低。在術后早期階段，由于外周血管擴張，此類患者通常需要擴容。此時最佳擴容劑是白蛋白，當患者需要時應立即提供。

在心肺轉流術后患者中使用白蛋白的指導原則如下：

①.在術后早期（定義截止術后最長3小時內）按臨床所需體積通過輸液器給予5％白蛋白；

②.如需大劑量補充，則應在給予1500 mL白蛋白后改為生理鹽水^[8^]。

小結

血清白蛋白水平對于心臟手術預后影響較大，術后白蛋白水平較低的患者擁有更差的預后。

白蛋白的諸多生理特性可以幫助醫生更好地進行心臟手術患者的液體管理，多個指南/共識均推薦在心臟手術圍術期使用白蛋白，在術前給予白蛋白以糾正低白蛋白血癥，白蛋白還可用于心臟手術和心肺轉流術泵啟動，治療術后低血容量引起的低血壓，或者術后白蛋白≤3 gm/dL的患者的全身水腫。

參考文獻：

[1]張海波.人血白蛋白在心外科圍手術期的臨床應用[J].臨床藥物治療雜志,2019,17(10):28-32.

[2]秦英,李慧博,張海波.人血白蛋白在心臟手術中的優勢[J].臨床藥物治療雜志,2018,16(12):80-82.

[3]Berbel-Franco D, et al. The influence of postoperative albumin levels on the outcome of cardiac surgery. J Cardiothorac Surg. 2020 May 11;15(1):78.

[4]Sarris GE, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2017 Jan;51(1):e1-e32.

[5]Nadim MK, et al. J Am Heart Assoc. 2018 Jun 1;7(11):e008834.

[6]Executive Committee of the German Medical Association on the Recommendation of the Scientific Advisory Board. - Revised. Transfus Med Hemother. 2016 May;43(3):223-32.

[7]L Benefit, M Benefit - stanfordhealthcare.org. Guidelines for intravenous albumin administration at Stanford health care. 2017

[8]University Hospital Consortium. GUIDELINES FOR USE OF ALBUMIN. 2010

來源：醫學界心血管頻道

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